停止死亡螺旋
美国的医疗保健（healthcare）成本几乎是其他发达国家的两倍，却没有产生任何附带的收益：美国的期望寿命并未延长。因此，大卫•达皮斯（David Dapice）认为，政府和企业的负担是显而易见的，必须对此进行改革。这一负担比通货膨胀发展得更为迅速，使得美国更加迫切地需要一个及时的解决方案。尽管这一点无可争议，但医疗保健行业却认为，降低支出可能不利于革新。但众所周知，该产业的关注焦点更多地集中在对成本高昂的疾病新疗法的开发，而不是开发疾病预防方法。人们不太清楚的是，降低美国医疗保健成本能够有助于全世界。在某种意义上讲，美国吞噬了全球储蓄中庞大的部分，导致了对促进增长的投资的缺乏。达皮斯认为，在预算赤字较低的情况下，用来为美国债务提供资金的资本流，如今可能朝发展中国家流去。最后，如果有意义的医保改革失败，它有可能意味着美国公司乃至整个美国的削弱，而这对全世界来说将是一个不好的趋势，除非这个真空可以得到填补。——耶鲁全球在线
停止死亡螺旋
美国医疗保健改革有助于全世界
Tuesday, May 26, 2009
那 些最可能索赔的人继续支付保险金；到那个时候，死亡螺旋就出现了。这样一来，保险业的索赔记录更糟糕，因而保险的价格继续被抬高，于是更多的人退出，如此 循环往复、越来越遭。实际上有的医疗保险已经出现了这种死亡螺旋——这种医疗保险让人们有权看任何医生，并在没有外界审查的情况下接受任何治疗。事实表 明，如果使用一项服务的附加成本为零的话，那么人们就会无节制地花费。而现在人们使用服务所花的附加成本似乎就是零。
现在发生的事情更为严重。由于医疗保健成本的上升，美国许多公司以及整个美国的预算正 接近于一个死亡螺旋。如何应对令人窒息的医疗保健成本，已经成为新一届美国政府的一项关键任务。这项努力的成功或失败将不仅对美国预算和经济健康，而且也 对美国企业的竞争力产生巨大的影响。
尽管许多人都意识到医疗保险已经变得更加
昂贵，但一些比较数据仍然叫人意想不到。美国将自己与大多数其他富裕国家相比较，后者 在每个居民身上花费3000至4000美元，而每个美国人在2007年则花费了7400多美元。目前美国人的期望寿命是77.4岁，而在这些其他国家—— 诸如加拿大、澳大利亚、英国、荷兰或瑞典——则是78至81岁。美国人不仅付出了两倍多的开支，而且美国还正在迅速地增加开支。2007年，医疗保健成本 上升至美国收入的16%，相比之下，1990年的数据为12%。在这一时期，美国人均保健成本从2700美元提高到了7400多美元。尽管这种成本激增的 理由备受争议，一个主要理由似乎是，只有极少数人是直接支付全额保健费用的。由于保险公司或政府都没有有效的成本管理，医疗保健行业将注意力放在成本高昂 的新疗法上，而较低廉的预防性策略则备受冷遇。对医疗成本的预计是：到2035年，医疗成本占GDP的份额将翻倍增长。简而言之，
私人公司将因提供医疗保 健而彻底破产，美国预算也将面临来自这些激增成本的严重压力。通用汽车公司已经指出，与其设立在国外的工厂相比，通用的医疗保健成本使得平均每辆汽车要多 出1400美元左右，部分是因为通用劳动力的老龄化程度更高，因此通用要向许多退休员工支付医疗费用。尽管如此，许多公司都在削减医疗保险的开支或将其最 小化。如今，不足60%的工人拥有公司保险。是时候该变了。
这一灾难已经迫近，其逻辑迫使奥巴马政府开始遏制医疗保健成本；这种努力令人尊敬。这一努力的某
些部分在政治上——如果不是在技术上——是比较容易的。鼓励用电脑管理医疗病历，减少 重复和错误，或允许医生们共享医学化验结果，就是这方面的例子。同样没有争议的是，把保险扩展到所有的人，从而使昂贵的急诊室用得更少，而门诊被用得更 多。但是，其他的政策却会让消费者和医疗服务供给方做出艰难的选择。其他一些必要的政策可能更为困难，比如说，要求医疗服务提供者只提供那些被证明有效的 药物或治疗方法。有些研究本应该能更好地界定这类做法，但医疗保健行业却一直在游说反对这种研究。使用缓解病情的治标药物，而不是过分的“临终照护”，则 是另一个棘手的领域，但它却有可能耗费巨大的储蓄。
无论改变现状有多么艰难，当下的局面都是荒谬的。超过4千万65岁以下的人过着完全没 有医疗保险的生活，更多的人则持有高减免税的保险单（high deductible policies），这种保单不鼓励投保人在自己生病时采取及时措施。相比之下，哥斯达黎加（一个中等收入的国家）却拥有一套良好的医疗保健系统，人均医 疗保健成本少于美国的十分之一，而期望寿命则是78岁！显然，美国的状况必须改变。
但是，除了对病人和医疗行业以外，这种改变对其他人还会有什么影响？由于所涉及的金额 总数是如此庞大，所以它对美国预算、经济和整个全球资金流都会有所影响。2007年，美国医疗保健开支达2.2万亿美元；如果把所减的税一并算入，那么政 府支付了将近其中的五分之三。（公司为雇员所支付的医疗保险金不作为个人收入征税。）
如果下一个十年医疗保健成本的增长可以保持在3%（接近一般的通货膨胀），而不是预计的6%，那么
美国医疗保健开支将在2017年减少1万亿美元。假如着手扩大保险承保范围，那么节省 下来的最重要部分也会表现为较少的联邦开支、赤字和借贷。根据总统奥巴马所提议的预算，国会预算办公室预计到2018年赤字将达到1万亿美元，因此降低医 疗保健成本可以将这一赤字削减到一半至三分之二。成本节省将缓解全球资本市场的压力，而且也会更少地挪用可能用于投资的国内储蓄。即便医疗保健成本降低到 这个程度，美国医疗保健开支在十年后仍将高居世界首位。最近有人预测说，美国医疗保健制度的破产也是可以避免的，而且对其偿付能力的长期解决方法也是有可 能找到的。
我们也可以从发展中国家的角度来看待这个问题。当发展中国家在国际资本市场中借贷时， 它们也会受益。对资本流所带来的益处存在争议，但几乎没有疑问的是，明智的借贷和投资能够刺激增长。如果2017年美国从全球资本市场中减少5千亿美元的 要求，这将意味着可供发展中国家使用的钱就更多，而且借贷条件也可以更宽松。这本身就可以提供政治和安全利益，进而有助于减少对美国防御开支的需求。
然而，减少真正的医疗保健开支并把它平摊到每个人身上的做法，是具有危险的。医疗保健 行业认为，限制患者支出将会抑制行业创新——这有可能发生。如果收入和利润较低，私人研究就有可能会减少。这在部分上可以通过更多的政府研究或通过扣除税 收得到弥补。或者，也许这个世界的其他地方会开始增加研发工作，帮助生产全球性知识——这种知识最终会增进人类的福祉，而无论最初的收益有多么不均衡。
无论结果如何，这都是一场风险很高的游戏。如果美国能够发现一种方法，以一个适度的成本让人人都
拥有医疗保障，那么这将更容易解决大量相关的问题。税收负担可能会更低。其他类型的公 共开支可能会更高。压在下一代人身上的债务负担可能会更轻。由于美国从全球储蓄中挪用更少的钱，所以它与别国的摩擦也可能会更少。每个人都会希望这些控制 成本的积极行动会取得成功。失败将意味着美国会变得更虚弱，美国公司会变得更无竞争力，美国社会会出现更多的不平等和苦难，而且美国政治制度也会出现一个 巨大污点——无力解决一个许多其他国家已然解决了的至关重要的大问题。这表明，特殊利益这一顽症如此严重，完全有可能到晚期了。
大卫·达皮斯，塔夫斯大学经济学副教授、哈佛大学肯尼迪政府学院越南项目经济学家。
耶鲁全球化研究中心 2009